近期，通遼市應(yīng)急管理局公布了一風(fēng)場人身傷亡事故的調(diào)查報告，該事故造成1人死亡，另有14人因此事而被查處。

事故發(fā)生于2021年5月20日，內(nèi)蒙古分公司所屬大唐（通遼）霍林河新能源有限公司霍林河風(fēng)電場在進(jìn)行4號風(fēng)機更換齒輪箱中、高速軸作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名外委人員死亡。

事故經(jīng)過

(相關(guān)資料圖)

2021年5月20日18時28分，霍林河風(fēng)電場外委單位人員史某某（死者，男，27歲），在更換4號風(fēng)機齒輪箱中、高速軸作業(yè)過程中（機艙作業(yè)現(xiàn)場7人），操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上蓋打到(死者在作業(yè)過程中未佩戴安全帶),致使其從機艙內(nèi)部跌落至機艙外部地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救中心電話展開現(xiàn)場救援，并向上級逐級匯報，急救中心救護人員于19時27分到達(dá)現(xiàn)場，當(dāng)事人搶救無效死亡。

事故原因

（一）直接原因

史某旭違反“三措兩案”中“高空作業(yè)時，人員必須系安全帶、戴安全帽”的要求，在監(jiān)護人員多次要求系安全帶的情況下，仍然不系安全帶，屬嚴(yán)重違章行為，導(dǎo)致在操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上箱體碰撞，致使其從機艙內(nèi)跌落至機艙外部地面。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場監(jiān)護人員安全監(jiān)護不到位，監(jiān)護人員在要求外委作業(yè)人員系安全帶未果后，沒有及時向上級匯報處理。

2.工作負(fù)責(zé)人對動態(tài)安全風(fēng)險辨識不到位，該作業(yè)從有限空間作業(yè)轉(zhuǎn)換為敞開式超高空作業(yè)后，未對作業(yè)班成員系安全帶提出要求，對存在的高空墜落風(fēng)險認(rèn)識不足。

3.外委公司工作負(fù)責(zé)人對作業(yè)組織管理不到位，沒有控制實際作業(yè)人數(shù)，在狹小的機艙空間中，現(xiàn)場作業(yè)人數(shù)過多，增加管理難度。

4.蒙東事業(yè)部工作人員搭配不合理，霍林河風(fēng)電場技術(shù)專工張某，作為此次外委作業(yè)的第二監(jiān)護人，作業(yè)中途離開作業(yè)現(xiàn)場，指定的實際監(jiān)護人現(xiàn)場工作經(jīng)驗不足，入職不到兩年，難以履行監(jiān)護職責(zé)。

5.霍林河風(fēng)電場對“三措兩案”審核不嚴(yán)格，方案針對性不強，未針對此項工作存在的風(fēng)險采取有針對性的防范措施。

暴露問題

（一）落實主體責(zé)任不力，規(guī)章制度沒有剛性執(zhí)行。此次事件暴露出蒙東事業(yè)部對上級文件要求和規(guī)章制度沒有剛性執(zhí)行、管理粗放，未深刻吸取近期系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)外包及高處墜落事故教訓(xùn)，未嚴(yán)格落實集團公司、分公司關(guān)于強化外包隊伍管理有關(guān)要求，對外包隊伍安全管控不力，安全教育培訓(xùn)不到位、人員技能水平不高及安全意識欠缺等問題，導(dǎo)致現(xiàn)場外包作業(yè)管理混亂，人員行為失控。

（二）外包隊伍安全管控不力。外委工作負(fù)責(zé)人沒有履行其工作職責(zé)，現(xiàn)場風(fēng)電場監(jiān)護不勝任監(jiān)護職責(zé)，在監(jiān)護中對違規(guī)作業(yè)、違章行為制止處理缺乏方法，安全管理“寬、松、軟”現(xiàn)象突出，第二監(jiān)護人未嚴(yán)格落實安全管理職責(zé)，未全過程對現(xiàn)場作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督，工作協(xié)調(diào)人對其職責(zé)不清，從未到過作業(yè)現(xiàn)場，沒有督促工作負(fù)責(zé)人履職盡責(zé)。反違章工作開展不深入，“違章就是事故”的理念沒有入腦入心，糾正違章行為的責(zé)任意識不強。導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)違章得不到有效控制，缺乏有效監(jiān)督管理手段。

（三）外包“六道關(guān)口”審核把關(guān)不嚴(yán)。對外包單位合同、人員資質(zhì)、安全協(xié)議審核不細(xì)致，“業(yè)主帶班”“兩票”、旁站監(jiān)護等制度沒有剛性執(zhí)行，對外來人員高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場安全措施落實與行為管控缺少方法，高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場沒有嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)主帶班制度和旁站監(jiān)護制度，安全監(jiān)督?jīng)]有到位做實。

（四）“三措兩案”審核不嚴(yán)。作業(yè)前沒有針對檢修技改現(xiàn)場實際作業(yè)情況有針對性地對“三措兩案”作業(yè)程序和存在的風(fēng)險進(jìn)行有效辨識和審核把關(guān)。沒有深入開展崗位安全風(fēng)險辨識，嚴(yán)格落實風(fēng)險管控措施。

（五）落實風(fēng)電“四項項反措”相關(guān)要求有偏差。對如何落實集團公司“四項反措”要求研究的不深不細(xì)，理解不透徹，對上級要求不能一貫到底，工作效果與要求存在差距。作業(yè)人員對風(fēng)機機艙內(nèi)作業(yè)存在的風(fēng)險點辨識不足，對違章冒險作業(yè)存有僥幸心理，盲目樂觀、重生產(chǎn)輕安全的麻痹思想根深蒂固。

（六）“三講一落實”落實打折扣。針對工作任務(wù)開展的“三講”過程中，明確要求系好安全帶，但卻未嚴(yán)格執(zhí)行，暴露出作業(yè)人員執(zhí)行“三講一落實”不嚴(yán)格，同時缺乏有效監(jiān)督管理手段，存在監(jiān)督盲區(qū)。

（七）安全培訓(xùn)工作，針對性不突出。沒有針對外來人員的安全教育、安全意識、安全技能、安全風(fēng)險防范能力等進(jìn)行有效培訓(xùn)。沒有針對檢修作業(yè)施工技術(shù)方案、安全技術(shù)措施組織學(xué)習(xí)且組織考試也存在不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r。

人員處理情況

依據(jù)《中國大唐集團有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》《中國大唐集團公司安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，對事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行如下處理：

1.霍林河風(fēng)電場風(fēng)機輔助運維員于某宇，作為更換齒輪箱中、高速軸現(xiàn)場監(jiān)護人，雖多次要求外委作業(yè)人員佩戴安全帶，但未及時叫停作業(yè)或向業(yè)主帶班人匯報，給予撤職處分（降至最低崗級），并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

2.霍林河風(fēng)電場代理班長閆某龍，作為風(fēng)機更換齒輪箱中、高速軸作業(yè)工作協(xié)調(diào)人，沒有督促工作負(fù)責(zé)人履職盡責(zé)，給予降級處分，并處上一年收入20%的經(jīng)濟處罰。

3.霍林河風(fēng)電場技術(shù)專工張某，作為此次外委作業(yè)的第二監(jiān)護人，現(xiàn)場監(jiān)護落實不到位，給予撤職處分（降至最低崗級），并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

4.霍林河風(fēng)電場場長李某文，作為風(fēng)機更換齒輪箱中、高速軸作業(yè)的業(yè)主帶班人，對外委作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理負(fù)主要責(zé)任，給予撤職處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

5.蒙東事業(yè)部安全質(zhì)量監(jiān)督部主任遲某臣，對風(fēng)機更換齒輪箱中、高速軸作業(yè)安全管理不到位，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

6.蒙東事業(yè)部生產(chǎn)技術(shù)部主任王某，對風(fēng)機更換齒輪箱中、高速軸作業(yè)生產(chǎn)管理不到位，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

7.蒙東事業(yè)部副總經(jīng)理劉某志，作為企業(yè)分管安全生產(chǎn)的直接負(fù)責(zé)人，落實安全生產(chǎn)工作要求不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

8.蒙東事業(yè)部黨委書記、副總經(jīng)理王某根，落實安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”要求不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降級處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

9.蒙東事業(yè)部總經(jīng)理、黨委副書記王某宇，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，落實安全生產(chǎn)工作要求不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟處罰。

10.內(nèi)蒙古分公司安全環(huán)保監(jiān)督部主任邢某林，對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

11.內(nèi)蒙古分公司生產(chǎn)運營部主任陳某新，對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理不到位，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

12.內(nèi)蒙古分公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理胡某濤，對安全生產(chǎn)工作管控不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

13.內(nèi)蒙古分公司總經(jīng)理、黨委副書記趙某軍，作為二級企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，落實集團公司安全生產(chǎn)工作要求不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

14.內(nèi)蒙古分公司黨委書記、董事長王某啟，作為二級企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，落實集團公司安全生產(chǎn)工作要求不力，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟處罰。

15.將外委單位處理情況通報其代理授權(quán)公司。

16.將大唐（通遼）霍林河新能源有限公司霍林河風(fēng)場4號風(fēng)機齒輪箱塔上維修承包單位，列入集團公司外包隊伍“黑名單”，取消其集團公司系統(tǒng)檢維修投標(biāo)活動參與資格2年。

管控措施及要求

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三排查整改。開展事故警示教育及安全生產(chǎn)自查整頓，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，嚴(yán)禁冒險作業(yè)。組織對外包工程及外來人員進(jìn)行全面排查，從“三措兩案”的編制及審核環(huán)節(jié)抓起，將安全風(fēng)險意識、安全責(zé)任意識落實到現(xiàn)場作業(yè)的每一個環(huán)節(jié)，對業(yè)主帶班、監(jiān)理旁站等外包管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，現(xiàn)作業(yè)存在的漏洞和隱患要及時整改、嚴(yán)肅處理。

（二）深入開展反違章工作，強化制度執(zhí)行剛性。要進(jìn)一步提高各級人員履職盡責(zé)能力，嚴(yán)格落實反違章管理要求，狠抓違章管理，始終保持反違章的高壓態(tài)勢，對于拒不改正的堅決停工整改、清理整頓。要抓好《電力安全工作規(guī)程》等安全規(guī)章制度的組織措施和技術(shù)措施落實，嚴(yán)肅“兩票三制”“三講一落實”“業(yè)主帶班”等制度執(zhí)行，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督手段，嚴(yán)厲打擊有章不循、有令不行和安全管理寬松軟的不安全行為。

（三）加強安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)。要進(jìn)一步強化包括外來人員在內(nèi)的全員安全教育培訓(xùn)，特別是作業(yè)過程中危險點的分析與管控措施落實的培訓(xùn)，規(guī)范安全工器具的使用，加強事故案例學(xué)習(xí)與分析，強化人員安全意識和安全技能，提升作業(yè)人員安全風(fēng)險防范能力，堅決杜絕無知無畏現(xiàn)象，消除無知性違章。

（四）加強動態(tài)檢查，有效管控高風(fēng)險作業(yè)過程。持續(xù)抓好安全生產(chǎn)專項整治三年行動，嚴(yán)格落實集團公司外包隊伍入廠“六道關(guān)口”、“業(yè)主帶班”及風(fēng)力發(fā)電機組大部件吊裝外委作業(yè)管理辦法等各項措施，加強外來人員高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場安全措施落實與行為管控，加強施工作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)護，堅決杜絕人身傷亡事故的發(fā)生。

（圖片來源：veer圖庫）

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